緊急避妊薬の市販薬化が性感染症制圧の第一歩

論旨 ①欧米先進国では1994年よりHIV感染者は減少に転じ、日本は増加傾向が続いている。 この傾向が継続すれば、日本のHIV感染者は欧米を凌ぐ日が来る。 ②欧米でも日本でも、HIV感染者に対する多剤併用療法が導入された。欧米でHIV感染者が減少しているのは、多剤併用療法の効果である。日本には未発見の、それゆえ多剤併用療法を受けていないHIV感染者が多いために、HIV感染者の減少は生じていない。 ③日本のHIV感染者を減少させるには、欧米並みの検査率を実現し、HIV感染者に多剤併用療法を行う事が必要である。 ④現状、日本のHIV感染者増加に寄与しているのは、男性同性愛者のHIV感染増加である。男性HIV感染者の増加には、検査の普及が関係している。 ⑤エイズ発症者では男性同性愛者よりも異性愛者の方が多く、異性愛者の検査は同性愛者に較べて立ち後れている。 ⑥比較的検査率の低い異性愛者はもちろん、同性愛者でも、HIV感染者を減少させるだけの検査は行われておらず、多剤併用療法の効果が限定的となっている。 ⑦感染力が強く、潜伏期間が短く、治療が容易なクラミジアは、HIVと対称的な性感染症である。欧米を凌ぐ日本のクラミジアの感染率は、検査と治療の立ち遅れを示している。また、将来日本のHIV感染が欧米を凌ぐ事を示唆している。 ⑧半自動的になされる性感染症検査を除くと、日本の性感染症検査は極端に少ない。保健所では無料の検査サービスを提供しているが、１保健所１日当たりの検査件数は、１件である。 ⑨HIV感染者を欧米のように減少に転じさせるには、少なくとも200万件、望ましくは800万件の検査が必要である。検査を飛躍的に増加させる方策には、啓発・産婦人科での推奨・ノルレボ市販薬化の3つが考えられる。 ⑩性感染症検査受診行動は、何らかのきっかけが必要である。きっかけなしに性感染症検査に出向く事はほぼあり得ない。 ⑪古い性感染症観が支配的である中では、啓発により短期間に飛躍的に検査率を上昇させる事は困難である。 ⑫第1の方策、啓発が受診行動に結びつかないのは、きっかけのなさと関係している。啓発を受診行動に結びつけるには、クーポンの配布などきっかけをとなる工夫が必要である。 ⑬避妊失敗件数は400万件生じており、性感染症検査の必要な男女800万人が存在している。この800万人は、性感染症検査へのきっかけを持つ800万人である。 ⑭第２の方策である産婦人科での推奨は、800万人に対してどれほどの有効性を持つか検討すると、極めて限定的な効果しか持ち得ない。 ⑮第３の方策は、緊急避妊が必要な400万人が緊急避妊を受けれる体制を作り、彼女とそのパートナー800万人に性感染症検査を勧める方策である。 ⑯800万人に性感染症検査の必要を説明する時、たとえ3/4が無視しても、母数が大きいので1/4の人が検査を受ければ200万人。現在の検査状況を一気に変えることができる。 ⑰性感染症はカップルの片方が感染者であっても他方がすでに感染しているとは限らない。したがって、カップルが同時に検査を受ける事が重要である。 ⑱カップルが同時に検査を受ける文化がなければ、欧米並みの検査率に到達できない。この観点からも、緊急避妊を契機とする性感染症検査の普及が重要である。 ⑲３つの方策は同時に進めることができる。日本は先進国の中で唯一緊急避妊薬の市販化がなされていない国であり、推定潜在需要400万に対して10万強の処方にとどまっている。この点の改善が、性感染症検査普及の第一歩となる。

性感染症予防に関する錯覚

日本はHIV(エイズ)感染率が低い国です。コンドームはHIVの感染予防に非常に有効です。ここまでは事実です。
そこで、コンドームの使用を徹底すればHIVや他の感染症を封じ込める事ができると錯覚する人が出てきます。
さらには、感染症の拡大防止のためには、コンドームの使用率を下げるおそれのある避妊法の普及を阻止する必要があると考える人がいます。
つまり、ピルや緊急避妊薬の普及は性感染症の拡大を招くと考えるのです。
そして、このように考える人の多くは、日本の性感染症感染率は他の国と較べて低く、コンドーム使用を徹底すれば低い感染率を維持できると考えています。
しかし、日本が性感染症大国に向かって突き進んでいる事を知らないおめでたい人たちです。

性感染症大国に向かって突き進む日本

20年ほど前の事です。国内にはHIV(エイズ)の拡大を危惧する意見が強く、ピルの認可が延び延びになっていました。
実はピルの認可は、性感染症戦略転換の絶好のチャンスでした。
下のグラフを見て下さい。

(画像修正2016.3.28。各国のピーク数値を示した。)

1994年を境に先進国のエイズ患者数が急激に減少に転じています。
世紀末までにピーク時から半減する減少ぶりでした。
例外は日本で、逆に2倍に増加しました。
(以下、HIVに関する図表は、「高リスク層のHIV感染監視と予防啓発及び内外のHIV関連疫学動向のモニタリングに関する研究」(主任研究者　木原正博)を基に作成。)
1994年の転機をもたらしたのは、多剤併用療法の導入です。
多剤併用療法には、３つの意義があります。
１つは、HIV感染者がエイズを発症するのを抑止します。
２つは、HIV感染者の体液中のウイルス数が減少し、感染の拡大を防止します。
３つは、HIV検査を普及させ、上記１・２の効果を強化します。
1994年はHIV制圧への第一歩を踏み出した記念すべき年でした。
多剤併用療法は日本でも導入されています。
しかし、日本ではHIV/エイズの減少につながっていません。
日本では感染者も患者も増加し続けています。

なぜ日本では他の先進国で見られた様な効果が見られないのでしょうか。
答えは明白です。
多剤併用療法は、HIV/エイズの感染者・患者に対して行われます。
HIV検査が一般化していない日本では、HIV感染者が発見されずに放置され、多剤併用療法も十分に行われないからです。
治療を受けていないHIV感染者が、さらに感染を広げる状態になっているのです。
検査と治療を重視しない限り、いつか日本は欧米よりも性感染症大国になるだろう。
これはサイトを開設した1999年に考えていた事です。
まだ逆転は起きていませんが、今もその考えは変わりません。
今のままでは日本は欧米を凌ぐ性感染症大国になるでしょう。
すでに感染力の強いクラミジアでは日本は世界有数の感染率になっています。

男性同性愛者におけるHIV/エイズの急増

HIV/エイズ感染拡大の初期段階では、男性同性愛者の感染が目立ちます。
現在の日本でも、HIV/エイズ感染拡大に男性同性愛者の感染が大きく寄与しています。

 男性同性愛者のHIV感染率が高くなるのは、肛門性交ではコンドームの破損事故が生じやすく、またウイルスの侵入を容易にする傷ができやすいためです。
しかし、これは日本で同性愛者のHIV感染が急増している事の説明にはなりません。
同性愛者の間では、今世紀に入るとHIV検査の重要性が認識されるようになりました。
検査を受ける同性愛者が増えるにつれ、見えなかったHIV感染者が露見したに過ぎないのかもしれません。
下のグラフを見て下さい。
左はHIV感染者です。同性愛者が55％を占めダントツの一位です。
右のグラフのエイズ発症者では、一位は異性間の性的接触で、同性愛者は二位となってています。
異性愛者と較べ、同性愛者では検査を受ける割合が高く、エイズ発症前に治療を受けている事を示唆しています。

統計上、同性愛者のHIV/エイズ感染が拡大しているのは、異性愛者と較べ同性愛者のHIV検査受診率が高いことが関係している可能性があります。
それでも、諸外国で見られたような多剤併用療法によるエイズ発症率の低下は見られません。
未検査・未治療のHIV感染者が多数いる事は明らかでしょう。
そして、それは同性愛者だけの問題ではありません。
HIV検査受診率が同性愛者より低い異性愛者には、おそらく同性愛者以上の隠れたHIV感染者がいると考えられます。

HIV検査の充実が課題

HIV/エイズに対して多剤併用療法が導入されている現在、早期発見・早期治療は感染者本人のためにも、感染の拡大を防止するためにも重要です。
しかし、検査あっての多剤併用療法なのです。
検査の受診率が極端に低いために、多剤併用療法導入にもかかわらずHIV/エイズ拡大を阻止できてないのが日本です。

献血は思わぬHIV感染を知るルートの一つでした。
しかし、献血者にはリピーターが多く、献血によりHIV感染が発見されるケースは減少していきます。
保健所等では無料の性感染症検査を提供しています。
下のグラフはHIV検査件数を示したものです。

無料のサービスであるにもかかわらず、十万件台で推移しています。
しかも、最近はむしろ減少傾向を示しています。
近年、HIV感染者数は高止まり横ばいの傾向を示していますが(上のHIV感染者及びAIDS患者の年次推移のグラフを参照)、
性感染症への関心が薄れるにつれ検査件数が減少傾向となっている事と関係しているかもしれません。

引き継がれる古い性感染症観

NHK高校講座の保健体育「性感染症・エイズとその予防」のページです。ウェブ・ラジオが視聴できます。
性感染症は治療できる事を押さえ、検査や治療の重要性に言及しています。
素晴らしい内容です。
もし一般の高校でもこのような授業が行われているのなら、
性感染症検査が普及しても不思議ではありません。
しかし、現実は性感染症検査を受ける人は少数に留まっています。
なぜなのでしょうか。
古い性感染症感が継承され、補強され続けていることが関係しているように思えます。

抗生物質のない時代、性病は恐い病気、忌むべき病気でした。
その記憶が薄れかけたところに現れたのが、エイズでした。
当初、エイズには治療薬がなく死に至る恐い病気でした。
そのエイズにも治療薬が開発されていますが、
性感染症は恐い病気、忌むべき病気という印象が強く残っているように感じられます。
死んでしまいたくなるほど恐い病気であれば、
検査への足は重くなるでしょう。

性病はかつて花柳病と言われた事があります。
清く正しい生活をしていれば性感染症にはかからないとの考えがありました。
それは形を変えて、不特定多数との性交渉が性感染症を引き起こすとの意識を形作りました。
不特定多数との性交渉は性感染症のリスクを高める事は事実です。
しかし、そうでなくても性感染症にかかる事はあります。
性感染症が道徳と結びついたために、
性感染症にかかる事は不道徳と考えられるようになりました。
これも検査への足を重くしている要因でしょう。

かつて、コンドームは性感染症から自衛する唯一の手段でした。
そこへ降って湧いたのがエイズ恐慌でした。
流行地から遠く離れた極東の島国である事が、
日本にエイズ患者の少なかった主な理由です。
しかし、コンドームの使用とエイズの少なさが関連づけて考えられ、
コンドームの万能感が補強されました。
ちなみに、HPVワクチンに関連して、
コンドームで予防できるとの言説が多く見られました。
HPVやクラミジアの感染力は非常に強く、
コンドームで完璧に予防する事は事実上できません。

古い性病観では、性感染症は一般の病気とは性質を異にする、
悪い男/女の病気なのです。
この意識が根強い中では、検査や受診の啓発は効果をあらわさないでしょう。

 性感染症検査はパートナーと同時に受けるべきな理由

後で述べるように、コンドームの避妊ではかなりの頻度で事故が生じています。
コンドーム事故があれば、妊娠のリスクが生じます。
しかし、コンドーム事故があっても、必ず妊娠するわけではありません。
同様に、コンドーム事故があれば、性感染症の感染のリスクが生じます。
しかし、コンドーム事故があっても、必ず性感染症に感染するわけではありません。
HIVの感染力は非常に弱く、たとえパートナーが感染者であっても、
感染するリスクはそれほど高くありません。
逆にHPVやクラミジアの感染力は非常に強いのですが、それでも必ず感染するわけではありません。
パートナーの一方が性感染症を持っていても、パートナーの他方に必ず感染しているわけではないのです。
一方のパートナーが性感染症にかかっていないことを、他方の検査で判断する事はできません。
したがって、性感染症検査はパートナー同士がそろって受ける事が望ましいのです。
欧米のリプロセンターなどでは、パートナーが連れ立って性感染症検査を受ける光景はありふれています。
日本ではパートナー同士が同時に検査を受ける事はまれでしょう。
パートナー同士が同時に検査を受ける事はまれ。
ここに日本で性感染症検査の受診率が低く、性感染症拡大を食い止めれない理由があるように感じられます。
日本では、パートナーに「性感染症検査を受けに行こう」と提案できないのです。
この提案に予想される反応は、「何かやましい事でもしたの?」ではないでしょうか。
性感染症を悪い男/女の病気と考える古い性病観が支配的である時、「性感染症検査を受けに行こう」という提案はなされないのです。

性感染症検査と"きっかけ"

上で指摘したように、日本は先進国の中でHIV感染拡大阻止に失敗している例外的な国です。
そして、クラミジア感染が世界最高水準に広がっている国です。
その原因は明らかです。
性感染症の早期発見と早期治療がなされていないからです。
木原正博の研究も、「主要先進国としては例外的なAIDS患者報告数の増加は、検査体制の遅れを示唆しています」と指摘しています。
性感染症検査が一般化すれば、日本も他の先進国と同様に性感染症の拡大に歯止めをかけれます。
しかし、古い性病観が支配的である中では、啓発は効果を発揮しないでしょう。
性感染症検査の普及は、識者が頭の中で考えているよりもずっと困難な事なのです。
その日本で性感染症検査が広く行われている場面があります。
妊娠・出産です。
妊娠・出産に際して性感染症検査がなされる事は一般的です。
この検査でクラミジア感染が発覚するケースも少なくありません。
24歳以下では女性のクラミジア感染は男性の2倍以上ですが、
30歳を過ぎると男性よりも低い感染率になります。
(参照　「ピルは性感染症を予防できない欠陥避妊法」のウソ、ホント)

女性のクラミジア感染率の低下はおそらく妊娠に伴う性感染症検査が関係しているでしょう。
妊娠・出産も検査を受ける一つのきっかけです。
何かのきっかけがないと性感染症検査に出向かない。
これはどこの国でも同じです。
パートナーが変わる事もきっかけです。
性感染症検査はパートナーが変わる毎に行うのが理想的ですが、
コンドーム破損など避妊失敗は強力な動機づけとなります。

保健所の性感染症検査は有料化すべし

保健所では無料で性感染症検査のサービスを提供しています。
無料であるにもかかわらず、検査件数は10万件台です。
検査件数が伸びないさまざまな要因があるでしょう。
サービスが知られていない事もあるかもしれません。
しかし、そのサービスを知っていても何かのきっかけがないと出向かない。
それが性感染症検査の特性なのです。
そうであれば、現在無料のサービスを2000円にするとよいのです。
2000円ににしても検査件数が減少する事はないと思われます。
有料化すると同時に、クーポンを配布します。
１人で検査を受ける場合は1000円引き、２人で検査を受ける場合は4000円引きのクーポンです。
クーポンは保健所で提供しているサービスの広報の役割を果たしますし、なによりも検査に出向かせるきっかけになります。

性感染症検査の"きっかけ"としてのコンドーム事故

保健所が配るクーポンよりも格段に強力な動機づけとなるのが、コンドーム事故です。
日本の避妊は圧倒的にコンドームが主流です。
このコンドームには一定比率で破損などの事故が生じます。
コンドーム事故がどれほどの件数生じているのか、
推計してみましょう。
生殖年齢女性は約4000万人ですが、
パートナーのいない女性もいますし妊娠を希望している女性もいます。
あるいは年に数度しか性交渉のない女性もいるでしょう。
そのような事情を考慮して、1000万人の女性がコンドームを使用しとていると考えます。
コンドームの年間生産量が約６億５千万個なので、一人当たり65個を消費している計算になります。
コンドームのパールインデックスは、一般的使用で18、理想的な使用で2です。
1000万人がコンドームを理想的に使用しても、20万人が妊娠します。
コンドームの避妊失敗で妊娠する20万人の中には、中絶を選択する人もいれば出産を選択する人もいます。
コンドームの避妊失敗があっても、必ず妊娠するわけではありません。
妊娠するのは約５％です。
つまり妊娠件数の20倍の避妊失敗が生じています。
コンドームの避妊失敗で妊娠する人が20万人であれば、
400万件の避妊失敗事故が発生している事になります。
避妊失敗事故400万件に関係する男女は、800万人になります。
800万人が性感染症検査を受ければ、
日本の性感染症問題は一瞬のうちに欧米並みになり、
拡大に歯止めを打つ事ができるのです。
このきっかけを生かすかどうかの問題です。

ノルレボの婦産人科処方は性感染症問題の課題に背を向けるもの

コンドームによる避妊失敗は、性感染症検査の強い動機付けになります。

これを性感染症検査に結びつけるにはどのようにすればよいのでしょう。
日本は先進諸国をはじめとする各国とは異なる独自の方策を採用しています。
そして、日本の方策が失敗していることは明らかです。
日本では緊急避妊薬は市販化されず、病院で処方を受ける必要があります。
病院で処方の際に、性感染症検査を勧めれば性感染症検査も徹底するように思うかもしれません。
しかし、実際は病院処方では性感染症検査はほとんど普及しないのです。
なぜでしょうか。
現状を見てみましょう。
現状でノルレボの処方数は10万強です。
高い価格と病院受診の二重の障壁を設ければ、ノルレボの処方数は増えません。
発売時のメーカー予想では最大で20万件です。
仮に処方が20万件になり、全件で性感染症検査が行われたとしても20万件なのです。
20万件の性感染症検査では、性感染症拡大阻止の効果はほとんど期待できません。
最低でも200万件の性感染症検査が行われなければ、
先進国に見られるような感染数の目立った低下は現れないでしょう。

病院処方では処方件数が少なくなるだけではありません。
処方病院で検査を行おうとすると、検査率も上がらないのです。
緊急避妊に伴う性感染症検査は処方時には行われません。
潜伏期間を考慮すると３週間後の検査になります。
妊娠回避の判定ができるのも３週間後です。
そこで病院では３週間後の来院を促すことになります。
服用後３週間後の時点で、98％の女性は妊娠回避を自己判断できています。
妊娠を回避できた98％の女性について、性感染症検査は３週間後のワンポイントである必要はないのですが、
病院ではワンポイントを指定することになります。
何月何日にと指定されてもその日に待ち時間を含めて数時間の時間をやりくりできる女性ばかりではありません。
特に妊娠を回避できたことがわかっている98％の女性は、検査のための受診をパスしてしまうのです。

産婦人科でも男性の性感染症検査はできます。
しかし、パートナー男性の性感染症検査が産婦人科で勧められることはほとんどありません。

日本の性感染症対策の課題は、早期発見と早期治療がなされていないことです。
性感染症検査の強力な動機付けとなる緊急避妊の普及を妨げる政策は、
日本の課題に背を向けるものだと思います。
 

ノルレボ市販薬化による性感染症の征圧

感染症は新規感染者の前年比減少が続けば、制圧に向かいます。
性感染症も例外ではありません。
日本は先進国の中で新例外的に規感染者の増加が続いており、制圧にはほど遠い状態です。
先進国では性感染症検査を一般化し、早期発見･早期治療により新規感染者の減少に成功しています。
日本で性感染症検査を一般化するには、緊急避妊薬の市販化が現実的な方策です。

緊急避妊薬を諸外国並みの価格で市販化すれば、
年間販売数は400万件以上になるでしょう。
販売に際して、妊娠の判定は３週間後に行える旨の情報を提供します。
また精液が膣内に放出された状態では性感染症リスクが生じていることを説明し、
服用の３週間後から２か月までの間にパートナーと共に性感染症検査を受けるように勧めます。
この情報提供は文書で行う必要があります。
医師や薬剤師の行う口頭での説明だけでは、十分に理解されていないことが多いからです。
また、情報をパートナー同士が共有するためにも、文書が有効です。
性感染症検査の受診を３週間後に限定せず、期間に幅を持たせることも重要です。
病院の処方では妊娠判定と合わせるために３週間後の受診が指定されますが、
市販薬の場合には妊娠判定と性感染検査を別にして考えることができます。
ノルレボを市販薬化し400万件の利用となった場合、800万人に性感染症検査が勧められることになります。
性感染症検査への強い動機付けを持った800万人です。
仮に800万人の1/4が検査を受けたとしても、200万人です。
保健所等での性感染症検査が10万件台なので、200万人の検査がいかに大きい数字であるかわかると思います。
上に、保健所の性感染症検査を有料化しクーポンを発行すべしと書きました。
市販薬化されたノルレボにクーポンを付ければ、さらに検査を受ける人は増加するでしょう。
緊急避妊薬を市販薬化してと性感染症の感染が拡大した国はないのです。
逆に市販薬化した国は、性感染症の制圧に向かっています。
日本も政策の転換を急ぐべきだと考えます。
 

性感染症検査がマナーとなる

かつて性感染症検査は、やましさを持つ人がこっそり受けるものでした。
現在の日本では、まだそれは過去のものになっていません。
ここが日本と欧米の最大の違いではないかと感じます。

上の図に見るように、日本のHIV感染者の多くは30歳台以下です。
若い年齢層の感染を防止することが急務です。
緊急避妊の使用はこの年齢層で多くなることが予想されます。
緊急避妊の市販薬化は、この年齢層の意識を変えていくことになるでしょう。
もし、毎年数百万人のカップルが緊急避妊をきっかけに性感染症検査を受けるようになれば、
性感染症検査のとらえ方は全く別のものになっていきます。
性感染症検査を受けた同士のカップルにとって、未検査カップルのセックスはこの上もなく危なっかしく見えてきます。
もし彼らが別のパートナーと性関係を持つにしても、コンドームなしでセックスするなど怖ろしく出できません。
お互いに性感染症検査を受けようと提案するようになるかもしれません。
性感染症検査がマナーとなっていくのです。
性感染症検査がマナーとなれば、多少ともリスクがあればコンドームをきっちり使うようになります。
緊急避妊薬が普及するとコンドームの使用がルーズになるのではないかと心配する向きがあります。
実際は真逆です。
緊急避妊薬が普及し、カップルでの性感染症検査が一般化すればするほど、
コンドームきっちり使用されるようになるのです。 この文化を若い世代から定着させていくことになるのが、緊急避妊薬の市販化です。