2013年7月23日火曜日

ピルにより影響を受ける薬(相互作用4)

ピルユーザーがある種の薬を服用すると、
効き目が強く出たり弱まったりすることがあります。
FSRH.,Drug Interaction with Hormonal Contraception,2012年版の記述を紹介します。
本来、一個人がこのような情報の紹介を行うことは、好ましいことではありません。
しかし、不思議なことに日本ではピルの安全な服用など眼中にないのではないか、
と疑いたくなる状況があります。
たとえば、テオロングという薬はテオフィリン製剤です。このテオロングの添付文書を見ると、ご丁寧にタバコまで相互作用薬に挙げられていますが、ピルは無視されています。
一方、日本産科婦人科学会編「低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン」にも、
経口避妊薬の添付文書にも、テオフィリン製剤の相互作用は全く記述されていません。
お寒い状況を放置し、誰も動こうとはしないのです。
日本のピルは「気にするな」が、まかり通っています。
見るに見かねて、簡単に紹介することにしました。


薬効減弱のおそれ、または臨床的影響

分類 薬品等 備考
抗てんかん剤 ラモトリギン(lamotrigine)の作用を減弱する。 .
血圧降下剤 ピルと拮抗作用があるかもしれない。

.
抗糖尿病薬 ピルとの拮抗作用がある。 .
利尿剤 利尿効果と拮抗する。 .
甲状腺ホルモン エストロゲンは甲状腺機能低下症の患者の甲状腺ホルモン要求量を増加させるかもしれない。 .
FSRH.,Drug Interaction with Hormonal Contraception,2012年版.参照



薬効増強のおそれ、または副作用

分類 薬品等 備考
抗真菌薬 ボリコナゾールの作用を増強。 .
抗不安剤、
催眠薬
メラトニン濃度が上昇。

.
気管支拡張薬 エストロゲンはテオフィリン排泄を減少させ、結果的に濃度が上昇する。テオフィリン用量の減少を推奨。 .
ドーパミン作動薬 ロピニロール濃度が上昇。BNFは危険性なしと判定。
免疫抑制剤 タクロリムスの濃度が上昇のおそれ。シクロスポリンの濃度が上昇のおそれ。
.
免疫抑制剤 タクロリムスの濃度が上昇のおそれ。シクロスポリンの濃度が上昇のおそれ。
筋弛緩剤 チザニジンの濃度が上昇し毒性化のおそれ。
.
筋弛緩剤 チザニジンの濃度が上昇し毒性化のおそれ。 .
カリウム保持性利尿剤、アルドステロン拮抗薬 ドロスピレノン(ヤーズ)で高カリウム血症の理論上のリスク。ただし、ドロスピレノン(ヤーズ)は高血圧女性に通常使用されない。 .
レチノイド  イソトレチノイン(ニキビ治療薬、未承認)

.
トリプタン製剤
(片頭痛治療薬) 
フロバトリプタン、ナラトリプタン、ゾルミトリプタンで軽度の濃度上昇、スマトリプタンで軽度の濃度上昇。

.
FSRH.,Drug Interaction with Hormonal Contraception,2012年版.参照

2013年7月21日日曜日

ピルの作用が強まる薬など(相互作用3)

ピルのホルモンは肝臓の酵素で代謝されます。
薬の中にはこの酵素を強める薬がありピルの効果を弱めますが、
逆に酵素の働きを弱める薬もあります。
酵素の働きが弱まると、ピルのホルモンが代謝されずにピルの作用が強まることになります。
このようにピルの作用を強めるおそれのある薬剤の一覧です。

酵素阻害剤

分類 薬品等 備考
抗生物質 エリスロマイシン .
抗真菌薬 フルコナゾール
イトラコナゾール
ケトコナゾール
ボリコナゾール
ケトコナゾール(内服薬未承認)
抗レトロウイルス剤 アタザナビル(単剤使用) .
免疫抑制剤 タクロリムス .
非ステロイド性抗炎症薬 エトリコキシブ (未承認)
スタチン(HMG-CoA還元酵素阻害薬)
高コレステロール血症治療薬
アトルバスタチン
ロスバスタチン
.
血管拡張剤 シタクスセンタン ナトリウム .
FSRH.,Drug Interaction with Hormonal Contraception,2012年版.参照

ピルの作用が強まっても、通常は大きな不都合はありません。
場合によっては、吐き気や頭痛などの症状が出ることがあります。

グレープフルーツ
上記の薬品のほか、グレープフルーツには上記の薬品と同様に酵素の働きを弱める作用があります。
グレープフルーツだけでなく、多くの柑橘類には酵素を阻害する物質が含まれています。
グレープフルーツが酵素を阻害する仕組みは未解明な点もありますが、
肝臓の酵素よりも腸内の酵素を阻害するとも考えられています。
酵素阻害薬同様にピルの副作用が強く出る可能性がありますが、
あくまで可能性程度の話です。
服用初期に吐き気などの副作用がある場合には、
グレープフルーツは避けるのが賢明でしょう。
逆に飲み忘れがあり不正出血が見られる場合や、
休薬期間に体調が悪くなる場合にはグレープフルーツが役に立つかもしれません。

2013年7月20日土曜日

「日本を取り戻す」について考える

参議院選挙の投票日は明日です。
この参議院選挙で、与党自民党は「日本を取り戻す」をキャッチフレーズとしています。
無思想で無教養な広告代理店が考えたキャッチフレーズなのでしょう。
もともと中身のないキャッチフレーズの中身をあれこれ詮索することが流行っているようですが、
それは広告代理店の思う壺です。
選挙のキャッチフレーズとしての「日本を取り戻す」ではなく、
「日本を取り戻す」の言葉本来の意味について考えてみることにします。

「日本を取り戻す」の元祖は、本居宣長でしょう。
国学の流れの中から国粋主義、右翼が生まれてきます。
そのため、国学や本居宣長は保守主義と誤解されることがあります。
しかし、本居宣長における「日本を取り戻す」は、
民族的抵抗思想とみなすことができます。
宣長が発見したものは、日本人の心性に染みついた唐心(からごころ)でした。
日本は長らく中国文化圏の一端に位置してきたのですから、
中国文化が支配的思想になっていました。
その支配的思想からの独立を模索したのが、本居の思想でしょう。
本居において「日本を取り戻す」は、支配的思想に対する抵抗思想でした。

抵抗思想としての「日本を取り戻す」と同様な思想は日本以外でも見られます。
近代中国の興中会・光復会・華興会などは、「中国を取り戻す」でありましたし、
朝鮮祖国復光会は「朝鮮を取り戻す」でした。
勃興期のナチスも「ドイツを取り戻す」と主張しました。
ベルサイユ条約下のドイツの状況を考えればナチスの主張も含めて、
「○○を取り戻す」は抵抗思想と見なすことができます。

「○○を取り戻す」は民俗(国家)が抑圧状態に置かれている条件下で、
抵抗思想として機能します。
現在の日本は外国の抑圧下にあるのでしょうか。
憲法が60年前にアメリカによって強制されたものであったとしても、
現在の日本がアメリカの抑圧下にあるとは言えません。

「日本を取り戻す」は本来、弱者の抵抗思想であり、
明確に強者が意識されていなければなりません。
ところが支配政党である自民党が「日本を取り戻す」と言う時、
どのような支配から「日本を取り戻す」のか全く明瞭にできません。
支配政党が「日本を取り戻す」と言うことに、滑稽さを感じます。

「○○を取り戻す」は本来抵抗思想なのですが、
同時に抑圧思想に転化する危険を内包しています。
民族(国家)主義は普遍を圧殺する論理にも転化するのです。
有り体に言えば、外国はどうであろうと日本は日本のやり方がある、
と言い始めるのです。

当サイト、当ブログはピルをテーマにしています。
ピルにも日本独特のやり方があるようです。
1999年まで日本だけに避妊効能を持たないピルがありました。
やっと解禁になったのもつかの間、
またヤーズやルナベルという避妊効能を持たないピルを作り出してしまいました。
「日本を取り戻す」なのでしょう。

女性の願いは国によって異なることはない、普遍な願いと考えています。
しかし私から見ると、日本の状況はあまりに特殊です。
だから、できるだけ海外の情報を伝えようと努めています。
「日本のピルを取り戻す」と考える人々にとって、
普遍は否定されるべき事のようです。


ほんとうに必要なのは、「日本を取り戻す」ではなく、
「人間を取り戻す」ではないかと思います。

2013年7月17日水曜日

ピルの代謝を早める薬(ピルの効果を低下させる相互作用)

ピルは肝臓の酵素で代謝されます。
以下の薬品は酵素を誘導し、その結果としてピルの代謝が早まります。
その仕組みをアルコールで説明してみましょう。
お酒に強い人と弱い人の違いは、アルコールを分解する酵素の強弱です。
お酒に強い人は摂取したアルコールを次から次に分解(代謝)していきます。
血中のアルコール濃度は上がらないので、水を飲むようにお酒が飲めます。
一方、お酒の弱い人はアルコールを分解する力が弱いので、
血中のアルコール濃度が下がりません。
もし、アルコールを分解する酵素を強める薬があれば、
お酒を飲んでも飲んでも酔わないでしょう。
お酒は酔わない方がいいかもしれませんが、
ピルの成分が早く消えてしまってはピルの効果がなくなります。
下の表の酵素誘導薬はピルの分解(代謝)を早めてしまうので、
ピルの効き目が低下するのです。

酵素誘導薬
分類 薬品等 備考
抗てんかん薬 カルバマゼピン
エスリカルバゼピン
オクスカルバゼピン
フェノバルビタール
フェニトイン
プリミドン
ルフィナマイド
影響あり
トピラマート 影響は弱い
ラモトリギン 評価は未定
抗生物質 リファンピシン
リファンピン
結核やハンセン病の治療
抗レトロ
ウイルス剤
プロテアーゼ阻害剤 リトナビル 抗HIV薬
リトナビル&アタザナビル
リトナビル&チプラナビル
リトナビル&サクイナビル
リトナビル&
他のプロテアーゼ阻害剤
非核酸系
逆転写酵素阻害剤
エファビレンツ
ネビラピン
ハーブ セイヨウオトギリソウセント・ジョーンズ・ワート
肺高血圧治療薬 ボセンタン
(トラクリア)
.
向精神薬 モダフィニル
(モディオダール)
.
制吐薬
NK-1受容体遮断薬
アプレピタント
(イメンドカプセル)
.
FSRH.,Drug Interaction with Hormonal Contraception,2012年版.参照

酵素誘導薬以外

分類 薬品等 備考
黄体ホルモン受容体調節剤 ウリプリスタール酢酸エステル 日本未承認
筋弛緩回復剤 スガマデクス
(ブリディオン)
包接体形成。
1回ボラース=1錠飲み忘れ相当
FSRH.,Drug Interaction with Hormonal Contraception,2012年版.参照

上の表を見ればわかるように、風邪を引いて病院で処方されるような薬は含まれていません。
持病の治療薬と言ってもよいでしょう。

一つだけ気をつけたいのは、セント・ジョーンズ・ワートです。
セント・ジョーンズ・ワートはポピュラーなハーブなので、
口にする機会が多いかもしれません。
ただ、セント・ジョーンズ・ワートがピルの効果を低下させる作用はそれほど強くありません。
気をつけるに越したことはありませんが、
たまたまセントジョーンズワート入りのキャンディを口にしたくらいでは、
あわてる必要はないでしょう。
どうしても心配ならば、服用定時と定時の間にもう1錠追加服用します。
あるいは、7日の休薬期間を4日に短縮します。
コンドームを併用すればもっと確実です。

2013年7月8日月曜日

ピルと抗生物質(非酵素誘導抗生物質)

※この記事は、酵素誘導抗生物質であるリファンピシン(リファンピン)を除く抗生物質・抗菌剤について書いています。

ピルユーザーは蚊帳の外

ピルユーザーに渡されることになっている「服用者向け情報提供資料」という冊子があります。
この「服用者向け情報提供資料」には、飲み合わせ(薬品相互作用)については、
以下のような簡単な記述があるだけです。
「・セイヨウオトギリソウを含有する食品はこの薬に影響しますので、控えて下さい。
・他の医師を受診する場合や、薬局などで他の薬を購入する場合は、必ずこの薬を飲んでいることを医師または薬剤師に告げて下さい。」
「服用者向け情報提供資料」は必ず渡されているわけでもないし、
渡されても読まれているわけではありません。
読んだとしても、飲み合わせに注意する薬があると認識されるかは、
微妙な気がします。
もっとも、相互作用をチェックするのは専門家の役割なので、
ピルユーザーは専門家に任せればよいとの考える事もできます。


添付文書の相互作用記述


相互作用については、医師・薬剤師の役割が重要になります。
医師・薬剤師はというと、添付文書の記述に従うことになるでしょう。
そこで、ピルの添付文書を見てみましょう。
添付文書には、テトラサイクリン系抗生物質・ペニシリン系抗生物質について、
「本剤の効果の減弱化及び不正性器出血の発現率が増大するおそれがある。」「これらの薬剤は腸内細菌叢を変化させ、本剤の腸管循環による再吸収を抑制すると考えられる。」との記述が見られます。
ピルの添付文書は、腸内細菌叢に影響を及ぼす抗生物質としてテトラサイクリン系抗生物質・ペニシリン系抗生物質をあげていますが、
この系統の抗生物質に限定されるのでしょうか。
この点については、疑問が残ります。
「日経DI」(2007年11月「やってみよう!一歩進んだ抗菌剤の服薬指導」)では、テトラサイクリン系抗生物質・ペニシリン系抗生物質に限定せずに、抗菌剤全般と読み替えています。


抗生物質(非酵素誘導抗生物質)とピルの相互作用は否定される方向なのだが・・・


2010年、WHOはMedical Eligibility Criteria for Contraceptive Use(3rd edn)を公表しました。イギリスではそれを受けて翌年、Drug Interactions with Hormonal Contraceptionがまとめられました。新しいガイドラインについての当時の記事です。
このガイドラインでは、酵素誘導抗生物質以外の抗生物質では、抗生物質がピルの避妊効果を低下させるエビデンスはないとし、他の避妊法の併用などは不必要としました。
つまり、テトラサイクリン系抗生物質やペニシリン系抗生物質も含めて、
非酵素誘導抗生物質はすべて避妊効果に影響しないとされたのです。
日本の現在のガイドラインがもし改訂されるなら、
WHOやイギリスのそれを踏襲することになるでしょう。
しかし、このガイドラインは医療関係者に評判がよくありませんでした。
上記の記事には、医療関係者のコメントが寄せられています。
中には新ガイドラインをボイコットすると宣言するコメントもあります。

抗生物質相互作用の難しさ


酵素誘導薬品の相互作用は、わかりやすさがあります。
酵素誘導薬品を服用すると、
ほぼ例外なく体内の代謝酵素が増加しますから、
多かれ少なかれ服用者は誰でも影響を受けます。
ところが、非酵素誘導抗生物質の場合は、
誰にでも影響が出るわけではありません。
非酵素誘導抗生物質の相互作用は、
非酵素誘導抗生物質によって腸内細菌叢が影響を受けるという
一種の「副作用」によるものです。
非酵素誘導抗生物質で腸内細菌叢が影響を受けると、
しばしば下痢の症状が現れます。
しかし、非酵素誘導抗生物質を服用しても、
下痢の副作用が出る方はまれです。
非酵素誘導抗生物質の「副作用」の出方には、
個人差があります。
さらに、同一人であっても腸内細菌の耐性菌ができると、
「副作用」が出なくなったりします。

ピルユーザーを守る非酵素誘導抗生物質の対処法


非酵素誘導抗生物質の相互作用は否定される方向です。
日本で非酵素誘導抗生物質の相互作用を否定するガイドラインが作られても、
非酵素誘導抗生物質の相互作用に警戒するように「ピルとのつきあい方」は勧め続けます。
たとえ、数百人に一人、数千人に一人の確率であっても、
非酵素誘導抗生物質の「副作用」が出るユーザーがいるかもしれない、
と考えるからです。
それに、そうすることでピルユーザーにとって大きなデメリットはないのですから。
ピルユーザーは、非酵素誘導抗生物質を服用する際には、
「副作用」が出ると想定して警戒すればよいのです。
数日間様子を見て下痢も不正出血もなければ、
腸内細菌はダメージを受けなかったと判断して警戒解除すればよいだけです。

「ピルとのつきあい方」は頑迷なサイトです。

2013年7月7日日曜日

副作用からユーザーを守るという姿勢

子宮頸がんワクチンの問題について補足


私は子宮頸がんワクチンの問題について発言してきました(再論 窒息するHPVワクチンとピルなど)。
子宮頸がんワクチンの問題について、2つ残念に思うことがあります。
1つは、賛成・推進派が科学的態度を貫徹できなかったことです。
2つは、賛成・推進派が接種者を守る姿勢を貫徹できなかったことです。
この2つはおそらく無関係ではなく、つながりがあると思います。
前者について、少し補足しておきます。
ワクチン接種を受けた女性に重篤な副反応の事例が生じていました。
特に注目すべきは慢性疼痛(chronic pain)の症例でした。
子宮頸がんワクチンの副反応については世界各国の膨大なデータがあります。
しかし、その中に慢性疼痛の症例はありませんでした。
(WHOの2013.6.13付け文書GACVS Safety update on HPVV Vaccinesは同様の兆候は他地域にないと指摘しています)
経験知に反する事象に遭遇した場合、
経験知に修正が必要かどうか検討するのが科学的態度です。
経験知に反する事象に目をつぶるのは科学的態度ではありません。
ところが、反対派のトンデモ批判を展開していた賛成・推進派が、
科学的態度を貫徹できませんでした。
だから、私は苦言(窒息するHPVワクチンとピル)を書きました。
日本でおきていた経験知に反するかもしれない事象について、
最も敏感に反応すべきは本来ワクチン賛成・推進派でした。
賛成・推進派に副反応から接種者を守るという姿勢があれば、
慢性疼痛の症例に注目すべきだったのにそれができませんでした。
それどころか、ただただワクチンの有効性・安全性の啓発にだけ力を入れたのです。
5月の時点で、日本の子宮頸がんワクチンは挫折すると確信しましたが、
5月の苦言を書いた1ヶ月後には挫折を迎えました。


子宮頸がんワクチンの教訓


 2013年6月、HPVワクチン(子宮頸がんワクチン)の勧奨が中止されることになりました。
一連の経過から正しい教訓を引き出さなければ、同様のことが繰り返されることになるでしょう。
今回の顛末の背景には子宮頸がんワクチンに限らない構造的問題があると、
私は考えています。
およそ何事にも、賛成する者がおり反対する者がいます。
賛否両派が現れることは、自然なことです。
子宮頸がんワクチンについても、推進派と反対派が現れました。
ただ、日本は社会主義国だという特殊な事情があります。
そうです、日本は社会主義国なのです。
社会主義国である日本では、
賛成・推進派は強力な官業共同体を作ります。
その結果、【官業共同体】対【反対グループ】という対立構造となります。



この構図は子宮頸がんワクチンだけでなく、日本でよく見られる構図です。
この構図における両者の言説は、往々にして官業共同体の側に理があります。
反対グループは情報量で圧倒的に劣勢だからです。
トンデモ言説が含まれることも珍しくありません。
子宮頸がんワクチン反対派の言説も、例に違わずトンデモ言説を含むものでした。
反対グループが生まれるのは、
その背後に広範な一般人の不安や懐疑が存在するからです。
(反対派の言説が、不安や懐疑を生み出す側面もありますが)
不安や懐疑を背景とするために、
その言説が合理性を欠くことはある意味で仕方のないことです。
このような状況を賛成・推進派から見ると、
「お馬鹿な素人がトンデモ説を振りまき、それに影響される一般人がいる」
と見えます。
そこで賛成・推進派は2つの対応を取ります。
1つは、反対派のトンデモ叩きです。
2つは、一般人に向けて安全性と有用性を啓発することです。
【官業共同体】対【反対グループ】のゲームは、
【官業共同体】の勝利で終わるはずでした。
ところが、【官業共同体】側に落とし穴が待っていました。
【官業共同体】側は、ひたすら安全性の啓発に力を入れましたので、
現実に接種者に起きているかもしれない問題を直視できませんでした。
当事者の現実の安全性を直視しない安全論が支持を失うのは、
当然のことでした。


ピルを窒息させる官業共同体の安全論


子宮頸がんワクチンについての顛末は、ドラスティックな展開をたどりました。
ピルについても子宮頸がんワクチンと同じ構図があるのですが、
やや異なる点があります。
現在、ピルについては目に見える形の反対グループは、存在しないと言ってもよいほどです。
そこで、反対グループの代わりに「偏見」を持つ一般人が、ターゲットとされています。
もうひとつの相違点は、目に見える反対グループとの緊張関係がないため、
官業共同体の側に非科学的・非合理的言説が混入しています。
この2点の相違点はありますが、基本的には子宮頸がんワクチン賛成・推進と同じ官業共同体ができています。



当サイトの立ち位置は、「当事者・当事者サポート」になります。
官業共同体と当事者では、当然のことながら利害の相違が存在します。
当ブログでは、「ルナベル・ヤーズの錬金術」の記事を書き、
ピルの価格が高すぎることを批判しました。
これは立場が違うのだから主張が異なってくる一例です。
しかし、安全性の問題については立場の相違は関係ないはずだし、
一致できるはずです。
ところが、そうはなっていない不幸があります。


副作用のない薬など、存在しません。
上記のツイートで取り上げたサイトや書籍は極端かもしれませんが、
官業共同体の賛成・推進派が副作用について積極的に語りたがらない傾向のあることは否めないでしょう。
ピルの副作用でもっとも注意しなくてはならないのは、血栓です。
頻度は低くてもピルユーザーには血栓症が発症するリスクがあります。
欧米ではピルユーザーに血栓症が現れても、
重篤な事態を避けるために厳重な注意が呼びかけられています。
たとえ、血栓ができても早期に対応すれば、重篤な事態を避けることが可能だからです。
「ピルとのつきあい方」は、血栓について説明し注意を呼びかけてきました。
 こんな血栓症の兆候に注意
「ピルは副作用は全くありません」は論外で、
血栓症の初期症状に対する注意を呼びかけるのはピルに関するサイトの最低限の要件でしょう。
ところが、日本ではそうなっていません。
副作用からピルユーザーを守る姿勢が感じられません。
ちなみに、

という問題もあります。
たしかに、血栓症の諸症状は同時に現れることが多いので、医学的な説明としては間違いではないでしょう。
しかし、欧米のピルユーザーは、1つでも気になる症状が現れたら対応するように求められています。
手遅れになるより、過敏対応の方がよいと思うのですが。

あるテレビ番組でも、ピルの副作用について語られていました。
http://archive.is/RHuvm
吐き気が黄体ホルモンのためとかのトンデモ学説まで飛び出しています。
副作用「偏見」を打ち消そうと必死なのですが、
おそらくピル離れを進めるだけでしょう。
もし仮に「ピルは副作用は全くありません」が科学的事実であったとしてもです、
一般の女性にとって副作用があるかないかが問題ではないのです。
副作用からピルユーザーを守る姿勢が感じられるか、感じられないかが問題なのです。
「ピルとのつきあい方」は副作用についての知見をありのままに伝えようとしています。
その「ピルとのつきあい方」を信頼できないサイトと批判するのは自由ですが、
そのことがピルそのものをアビューズしているように思えます。
副作用からユーザーを守るという姿勢の感じられない人々のピル推奨が、
受け入れられるとは思えません。
子宮頸がんワクチン挫折の教訓を学ぶべきではないでしょうか。